資料請求

お名前

お名前（ふりがな）

性別

男性 女性 回答しない

生年月日

年 月 日

半角数字で入力してください。

現在のあなた

選択して下さい 高校1年生 高校2年生 高校3年生 高校4年生 専門学生 大学・短大生 その他の学生 社会人・フリーター 留学生 保護者 教諭 その他

学校

選択して下さい 在学・在籍中 卒業

学生の方は学校名、既卒の方は最終学歴をご入力ください。

メールアドレス

迷惑メール対策などでドメイン指定を行っている場合、本校からのメールを受信できない場合があります。
「@iyaku.ac.jp」を受信指定してからお申込み下さい。

電話番号

ハイフンなし、半角数字で入力してください。

郵便番号

〒 -

郵便番号が分からない方はこちら

ご住所

ビル・マンション名、部屋番号まで、ご記入ください。

ご希望の学科・専攻

選択して下さい 薬業医療事務学科 医薬品ヘルスケア専攻 薬業医療事務学科 薬剤師アシスタント専攻 薬業医療事務学科 メディカルアシスタント専攻 診療放射線学科 診療放射線技師専攻 看護学科 看護師専攻

ご希望の学科・専攻
（第2希望）

選択して下さい 薬業医療事務学科 医薬品ヘルスケア専攻 薬業医療事務学科 薬剤師アシスタント専攻 薬業医療事務学科 メディカルアシスタント専攻 診療放射線学科 診療放射線技師専攻 看護学科 看護師専攻

質問・要望

個人情報の取り扱い

個人情報保護方針の取り扱いに同意します

個人情報の取り扱い

同意する

このサイトはreCAPTCHAによって保護されており、Googleのプライバシーポリシーと利用規約が適用されます。